Modelos Psicoterapêuticos nas Perturbações da Alimentação e da Ingestão (PAI)

As Perturbações da Alimentação e da Ingestão (PAI) são quadros clínicos de extrema gravidade limitativos do bem estar físico e psicológico do sujeito com um impacto significativo no funcionamento psicossocial, podendo no limite comprometer a vida do sujeito.

Segundo a classificação do DSM 5 ( American Psychiatric Association, 2014), existem sete quadros clínicos destintos, nomeadamente Pica, Merecismo, Perturbação de Ingestão Alimentar evitante/restritiva, Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN), Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva (PIAC) ou Perturbação da Alimentação e da Ingestão com Outra Especificação.

Estudos referem que, no caso da Anorexia Nervosa (AN), a taxa de mortalidade é a mais elevada de qualquer perturbação psiquiátrica (Welch, Ghaderi and Swenne, 2015).
Historicamente considerada uma doença do sexo feminino, principalmente de jovens mulheres, e não obstante a prevalência de cerca de 10% (Palavras et al., 2017), estudos revelam que 10% dos indivíduos com diagnóstico de AN são do sexo masculino (Welch, Ghaderi and Swenne, 2015). O prognostico é tanto mais promissor quanto mais sedo for diagnosticada a PAI, estando descrito que nos caso em que é diagnosticada na adolescência a percentagem de remissão atinge os 70%/80% (Jagielska and Kacperska, 2017).

São diversas as comorbilidades associadas às PAI. Estudos longitudinais demonstram existirem elevadas taxas de comorbilidade entre a AN e outras perturbações psiquiátricas, sendo as mais relevantes as perturbações de ansiedade 25,5%, perturbações afectivas 24,1%, perturbações relacionadas com o consumo de substâncias 14,6%, perturbações obsessivo-compulsivas 12% e esquizofrenia 4,6% (Steinhausen, 2002). Neste ultimo caso, e não obstante a marcada diferença no que concerne à entidade clinica, estudos revelam a dificuldade por vezes existente em definir qual a perturbação inicial e qual a comorbida. Uma visão distorcida do self geradora de comportamentos patológicos de restrição alimentar é concordante com o conceito de ilusão, sendo este o ponto mais comum de ligação entre as duas perturbações (Morylowska-Topolska et al., 2017).
As comorbilidades da AN são também extensíveis as perturbações do eixo II, existindo estudos que referem uma taxa de prevalência de 31,4% para a perturbação obsessivo-compulsiva da personalidade, 16,6% perturbação histriónica da personalidade e 17,4% outra perturbação da personalidade incluindo estados borderline (Steinhausen, 2002).

Conforme anteriormente referido a AN é um quadro clinico que no limite poderá originar a morte precoce do sujeito, tal facto pode ser ilustrado com dados obtidos num estudo longitudinal de Franko et al. (2103), o qual revela que pacientes com histórico clinico de AN tem uma taxa de mortalidade superior à da população, tendo sido identificados como factores de risco acrescido o consumo excessivo de álcool, o numero de anos de diagnostico da patologia e o desajustamento social (Franko et al., 2013). Em casos limites observamos uma correlação directa entre o risco aumentado de suicídio e a BN, sem que tal tenha sido verificado para a AN (Bodell, Joiner and Keel, 2013).
Na perspectiva terapêutica, e sendo a remissão da sintomatologia o seu objectivo, a mesma remete-nos inquestionavelmente para uma intervenção psicoterapêutica, sem que com isso se negligencie a eventual complementaridade da psicofármacoterapia.

Assim, e considerando que tanto sinais com sintomas variam entre os vários quadros, não obstante alguns possam coincidir, também a abordagem e eficácia do modelo psicoterapêutico apresenta diferentes resultados terapêuticos.

A psicoterapia nas PAI é um processo longo e que na maior parte dos casos, mais do que a abordagem inicial com vista à redução da sintomatologia, requer um acompanhamento mais duradouro no tempo, principalmente nos casos em que o internamento se torna inevitável. Considerando que, na maior parte dos casos o diagnostico é feito durante a adolescência, a Terapia Familiar (TF) torna-se desejável para o enquadramento e compreensão da manifestação sintomática, bem como para a elaboração do plano terapêutico (Kaplan and Sadock, 1998).

Na compreensão do quadro da PAI, é imprescindível que o terapeuta seja flexível no que concerne à abordagem, facto pelo qual, e embora uma abordagem tradicionalmente dinâmica na primeira fase da doença usualmente se demonstre infrutífera, a mesma poderá ser uma mais valia posteriormente, quando o sujeito demonstre outra capacidade de insight, e após a remissão se alguma sintomatologia observável num quadro clinico agudo. Assim, qualquer abordagem psicoterapêutica deverá em primeira instancia estabelecer uma sustentada aliança terapêutica, evitando abordagem diretivas, sob pena de haver uma interpretação errada por parte do sujeito quanto ao real interesse do terapeuta sobre os seus sentimentos e vivências (Kaplan and Sadock, 1998).
Dos vários, e mais frequentes, modelos psicoterapêuticos aplicados às PAI destacam-se a intervenção segundo o modelo de Terapia Cognitivo-comportamental (TCC), Terapia Interpessoal (TIP) e o modelo de Maudsley assente na família (TM), este ultimo numa perspectiva mais sistémica. Destes, e no que concerne aos quadros de BN e PIAC em adultos, estudos demonstram ser a TCC e TIP a que apresentam resultados mais estáveis, sendo que o modelo de intervenção de Maudsley revela melhores resultados no que concerne à AN em adultos, deixando perspectivas promissoras na intervenção em jovens com diagnostico de BL (Kass, Kolko and Wilfley, 2013). Existem no entanto estudos que revelam que quanto mais longo for o histórico clinico de PAI, menor será a probabilidade de existir sucesso terapêutico, seja com a TCP como como a TIP (Cooper et al., 2016).

Dos modelos de intervenção psicoterapêutica identificados, existem um amplo consenso quanto à eficácia da TCC de uma forma generaliza nas PAI, mas com fortes evidencias científicas no que à AN, BL e PIAC dizem respeito.
A TCC baseia a sua intervenção na premissa da existência de crenças/ideias disfuncionais do sujeito quanto ao corpo no que à forma e peso diz respeito (Costa and Melnik, 2016). A vivência disfuncional destas ideias ao longo do tempo, reforça os comportamentos alimentares disfuncionais como a compulsão ou restrição, e respectivos comportamentos compensatórios como por exemplo a toma de laxantes, vomitar ou prática obsessiva de exercício físico. A par da abordagem pluridisciplinar, nomeadamente no que concerne à articulação terapêutica com um nutricionista, restruturação cognitiva e regulação comportamental alimentar são duas das técnicas utilizadas. No entanto, é desejável que a análise de todo o contexto social, familiar, afectivo seja uma realidade, principalmente quando estamos perante jovens.

No modelo de TM a participação da família no processo terapêutico é de vital importância, principalmente quando estamos perante quadros de AN em jovens. No entanto é necessário uma atenta observação do desempenho dos pais, pois um excesso de critica para com os comportamentos alimentares do adolescente poderá ser factor inibidor do processo terapêutico, sendo nestes caso desejável a ausência dos pais nas sessões iniciais (Costa and Melnik, 2016).

Assente mais em aspectos interpessoais, mais do presente do que em factores passados, a TIP reveste-se de um carácter focal e restrito no tempo, regendo-se pelo principio do aqui e agora. Historicamente criada em 1970, a TIP dirigia-se em primeira instancia os quadros de depressão, sendo posteriormente extrapolada a sua aplicação ao tratamento de outras perturbação psiquiátricas como perturbações de ansiedade, dependência de substâncias, perturbação de stress pós-traumático e PAI. Definindo-se por uma abordagem terapêutica muito pragmática, procura estabelecer causas entre o inicio da sintomatologia e a problemática interpessoal, enquadrando a temática depressiva numa de quatro áreas: luto, disputa de papéis interpessoais, transição de papéis e défices interpessoais (Mello de, 2004). Em regra, as PAI enquadram-se na área dos défices interpessoais em que o sujeito apresenta uma dificuldade, habitualmente crónica, de se relacionar com o mundo exterior comprometendo a socialização, o que não raras vezes promove comportamentos de isolamento. Assim, e sendo a TIP um modelo terapêutico focal, cumpre na sua essência e numa primeira abordagem a redução da sintomatologia depressiva dos quadros agudos das PAI, sendo frequente o encaminhamento posterior para outras abordagens psicoterapêuticas de maior duração temporal.